Mes dernières volontés

jQuery UI Datepicker - Default functionality

Formulaire de déclaration de dernières volontés

Mes coordonnées

Je soussigné(e) :
Adresse
Code postal
Localité
Téléphone
e-mail
Né(e) à :
le
N° registre national belge:
-
-
État civil Célibataire – époux(se) - Cohabitant légal - veuf(ve)
de :

Information importante

En remplissant ce formulaire, vous donnez des informations personnelles mais aussi des données sensibles (notamment sur le caractère religieux (ou non) de la cérémonie) Il est donc obligatoire de vous informer sur le traitement que nous en faisons.

Ces données ne sont pas conservées par FUNEBRA dès le moment où vous quittez la page. Il n'est donc pas possible d'y revenir ultérieurement

Le formulaire que vous remplissez sera transformé en fichier PDF qu'il ne restera plus qu'à imprimer, signer et déposer à l'administration communale.

Toutefois, si vous avez désigné un entrepreneur de pompes funèbres pour réaliser vos funérailles, vos coordonnées lui seront transmises par mail. (Nous ne conservons pas de copie de cet Email).

Celui-ci prendra alors contact avec vous, pour valider les données et il pourra aussi faire (selon les administrations communales) les formalités utiles à votre place.

Pour votre rencontre avec l'entrepreneur de pompes funèbres, n'oubliez pas de vous munir de votre carte d'identité.

Pour mes obsèques, je prévois :

Rite confessionnel ou non confessionnel pour mes obsèques : Mode de sépulture pour mes obsèques :
Une cérémonie funéraire selon le culte catholique
Une cérémonie funéraire selon le culte protestant
Une cérémonie funéraire selon le culte anglican
Une cérémonie funéraire selon le culte orthodoxe
Une cérémonie funéraire selon le culte juif
Une cérémonie funéraire selon le culte islamique
Une cérémonie funéraire selon la conviction laïque
Une cérémonie funéraire selon la conviction philosophique neutre
Aucune cérémonie 		Inhumation des restes mortels
Crémation suivie de l'inhumation des cendres dans l'enceinte du cimetière
Crémation suivie de la dispersion des cendres sur la parcelle du cimetière réservée à cet effet
Crémation suivie du placement des cendres dans le columbarium du cimetière
Crémation suivie de la dispersion des cendres en mer territoriale belge
Crémation suivie de la dispersion des cendres à un endroit autre que le cimetière ou la mer territoriale belge
Crémation suivie de l'inhumation des cendres à un endroit autre que le cimetière;
Crémation suivie de la conservation des cendres à un endroit autre que le cimetière.
Personne désignée :
Récipiendaire de substitution :
1.
2.
3.
Destination souhaitée en cas de fin de conservation :

Renseignements concernant les funérailles

Mon corps reposera La cérémonie sera Endroit de la cérémonie
Au funérarium
Au domicile
Au lieu du décès
Mon coprs sera inhumé
Mes cendres seront inhumées
Mes cendres seront dispersées
Mes cendres seront placées
en terre communale
en concession nouvelle / nouveau columbarium
en concession existante / columbarium existant
Au nom de :
N° parcelle / Cadastre :
en caveau / cavurne nouveau
en caveau / cavurne existant
Au nom de :
N° parcelle / Cadastre :
Au cimetière de :

Autres volontés

Musique désirée Texte à lire Fleurs Cérémonie Nécrologie
sont inutiles
sont autorisées et mes préférées sont 		sera ouverte au public
sera familiale
sera dans la plus stricte intimité

est la bienvenue
est inutile

Reseignements utiles

J’ai une assurance pour payer mes funérailles : Oui - Non
Compagnie :
N° de police :

Testament

J’ai un testament : Oui Non
Il se trouve : Chez le notaire Dans le coffre Dans le carnet de mariage Autre
Information complémentaire :


Don d'organes

Je fais don de mon corps à la science : Oui - Non
Faire don de ma dépouille mortelle à l'institut d'anatomie : :
Université Libre de Bruxelles
Université Catholique de Louvain
Université de Liège
Université de Mons Hainaut
Universaité de Namur
Université de Antwerpen
KULeuven


J'autorise le don de mes organes : Oui Non

Mes autres souhaits

Funérailles

La personne qualifiée pour pourvoir à mes funérailles est :
Demeurant
En qualité de :

Entreprise de pompes funèbres

Je demande que mes funérailles soient réalisées par l’entreprise de pompes funèbres suivante :

Votre dossier n'est pas prêt !

Nom
Prénom
Adresse postal
Code postal
Localité
Téléphone
Email
Lieu de naissance
Date de naissance
Numéro de registre national
Etat civil
Rite confessionnel ou non confessionnel pour mes obsèques
Mode de sépulture pour mes obsèques
Lieux de repos du corps
Autres volontés : Fleurs
Autres volontés : Cérémonie
Autres volontés : Nécrologie
J'autorise le don de mes organes
La personne qualifiée pour pourvoir à mes funérailles

Visualiser le document
Imprimer le document
Envoyer par E-mail



nl_NLDutch
fr_FRFrench nl_NLDutch