jQuery UI Datepicker - Default functionality

Verklaring van laatste wensen

Mijn contactgegevens

Ondergetekende :

Adres

Postcode

Locatie

Telefoon

e-mail

Geboren in :

de

Belgisch nationaal registratienummer:

-

Burgerlijke staat Enkel - echtgenoot - Wettelijke samenwonende - weduwe
van :

Belangrijke informatie

Door dit formulier in te vullen, verstrekt u zowel persoonlijke informatie als gevoelige gegevens (in het bijzonder over de religieuze (of niet-religieuze) aard van de ceremonie). Het is daarom verplicht om u te informeren over hoe wij deze informatie gebruiken.

Deze gegevens worden niet bewaard door FUNEBRA zodra u de pagina verlaat. Het is daarom niet mogelijk om er later naar terug te keren.

Het formulier dat je invult wordt omgezet in een PDF-bestand, dat je alleen maar hoeft uit te printen, te ondertekenen en in te leveren bij de gemeente.

Als je echter een begrafenisondernemer hebt aangewezen om je begrafenis uit te voeren, worden je gegevens per e-mail naar hen gestuurd. (We bewaren geen kopie van deze e-mail).

Hij of zij neemt dan contact met je op om de gegevens te valideren en kan (afhankelijk van de gemeente) ook de nodige formaliteiten voor je uitvoeren.

Vergeet niet je identiteitskaart mee te nemen wanneer je de begrafenisondernemer ontmoet.

Voor mijn begrafenis ben ik van plan:

Kerkelijke of niet-kerkelijke rite voor mijn begrafenis :

Wijze van begraven voor mijn begrafenis :

Een katholieke begrafenisceremonie
Een protestantse begrafenisceremonie
Een Anglicaanse begrafenisceremonie
Een orthodoxe begrafenisceremonie
Een Joodse begrafenisceremonie
Een islamitische begrafenisceremonie
Een seculiere begrafenisceremonie
Een begrafenisceremonie gebaseerd op een neutrale filosofische overtuiging
Geen ceremonie

Begraven van het stoffelijk overschot
Crematie gevolgd door begraving van de as op de begraafplaats
Crematie gevolgd door verstrooiing van de as op het daarvoor gereserveerde stuk grond op de begraafplaats
Crematie gevolgd door bijzetting van de as in het columbarium op de begraafplaats
Crematie gevolgd door verstrooiing van de as in de Belgische territoriale wateren
Crematie gevolgd door verstrooiing van de as op een andere plaats dan de begraafplaats of de Belgische territoriale zee

Crematie gevolgd door begraving van de as op een andere plaats dan de begraafplaats;

Crematie gevolgd door het bewaren van de as op een andere plaats dan de begraafplaats.

Aangewezen persoon :
Vervangende ontvanger :

1.

2.

3.

Gewenste bestemming als de opslag wordt beëindigd :

Uitvaart informatie

Mijn lichaam zal rusten	De ceremonie zal	Plaats van de ceremonie
Bij de begrafenisondernemer Thuis Plaats van overlijden

Mijn lichaam zal begraven worden Mijn as zal begraven worden Mijn as zal worden uitgestrooid Mijn as zal worden geplaatst	op gemeentegrond in een nieuwe concessie / nieuw columbarium in een bestaand perceel / columbarium Namens : Perceelnummer / Kadaster : in een kluis / nieuw in een bestaande kluis/holte Namens : Perceelnummer / Kadaster :
Op de begraafplaats van :

Andere wensen

Gewenste muziek	Tekst om te lezen	Bloemen	Ceremonie	Overlijdensberichten
		zijn nutteloos zijn toegestaan en mijn favorieten zijn	zal open zijn voor het publiek wordt een familieaangelegenheid zal strikt vertrouwelijk zijn	is welkom is nutteloos

Nuttige informatie

Ik heb een verzekering om mijn begrafenis te betalen: Ja - Nee

Bedrijf :

Polisnummer :

Will

Ik heb een testament: Ja Geen

Het is : Bij de notaris In de kofferbak In het trouwboek Andere
Aanvullende informatie:

Orgaandonatie

Ik doneer mijn lichaam aan de wetenschap: Ja - Geen

Doneer mijn overblijfselen aan het Instituut voor Anatomie: :

Vrije Universiteit Brussel
Katholieke Universiteit Leuven
Universiteit van Luik
Universiteit van Bergen Henegouwen
Universiteit van Namen
Universiteit Antwerpen
KULeuven

Ik geef toestemming voor donatie van mijn organen: Ja Geen

Mijn andere wensen

Begrafenis

De persoon die gekwalificeerd is om mijn begrafenis te verzorgen is :
Wonen bij

In de hoedanigheid van :

Begrafenisondernemers

Ik wil dat mijn begrafenis wordt uitgevoerd door de volgende begrafenisondernemer:

Uw bestand is nog niet klaar!

Naam
Voornaam
Postadres
Postcode
Locatie
Telefoon
E-mail
Geboorteplaats
Geboortedatum
Nationaal registernummer
Burgerlijke staat
Kerkelijke of niet-kerkelijke rite voor mijn begrafenis
Wijze van begraven voor mijn begrafenis
Plaatsen waar het lichaam kan rusten
Andere wensen : Bloemen
Andere wensen : Ceremonie
Andere wensen : Overlijdensbericht
Ik geef toestemming voor donatie van mijn organen
De persoon die gekwalificeerd is om mijn begrafenis te regelen

Document bekijken

Document afdrukken

Per e-mail verzenden

Mijn laatste wensen