Mijn laatste wilsbeschikking

jQuery UI Datepicker - Standaard functionaliteit

Formulier laatste wilsbeschikking

Mijn contactgegevens

Ik, ondergetekende:
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
e-mail
Geboren te:
op
Belgisch Rijksregisternr.:
-
-
Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd Wettelijk samenwonend Weduwnaar/weduwe
van:

Belangrijke informatie

Door dit formulier in te vullen, geeft u persoonlijke informatie maar ook gevoelige gegevens (met name over het religieuze (of niet) karakter van de ceremonie) Daarom is het verplicht u te informeren over de manier waarop wij met deze informatie omgaan.

Deze gegevens worden niet bijgehouden door FUNEBRA vanaf het moment dat u de pagina verlaat. Het is dus niet mogelijk ze later terug op te halen.

Het formulier dat u invult zal worden omgezet in een PDF-bestand dat enkel nog moet worden geprint, ondertekend en ingediend bij het gemeentebestuur.

Indien u echter een begrafenisondernemer heeft aangesteld om uw begrafenis te regelen, dan worden uw contactgegevens per mail naar hem toegestuurd. (Wij bewaren geen kopie van deze e-mail).

Hij zal vervolgens contact met u opnemen om de gegevens te valideren en hij zal tevens de nodige formaliteiten voor u in orde brengen met de gemeente.

Vergeet niet uw identiteitskaart mee te nemen naar de begrafenisondernemer.

Voor mijn begrafenis, wens ik:

Godsdienstige of niet-godsdienstige uitvaartplechtigheid : Wijze van teraardebestelling :
uitvaartplechtigheid volgens de katholieke godsdienst
uitvaartplechtigheid volgens de protestantse godsdienst
uitvaartplechtigheid volgens de Anglicaanse godsdienst
uitvaartplechtigheid volgens de orthodoxe godsdienst
uitvaartplechtigheid volgens de Joodse godsdienst
uitvaartplechtigheid volgens de islamitische godsdienst
uitvaartplechtigheid volgens de vrijzinnige levensovertuiging
uitvaartplechtigheid volgens de neutraal filosofische overtuiging.
geen uitvaartplechtigheid 		begraving van het stoffelijk overschot
crematie, gevolgd door begraving van de as binnen de omheining van de begraafplaats
crematie, gevolgd door uitstrooiing van de as op het daartoe bestemd perceel van de begraafplaats
crematie, gevolgd door bijzetting van de as in het columbarium van de begraafplaats
crematie, gevolgd door uitstrooiing van de as in de Belgische territoriale zee
crematie, gevolgd door uitstrooiing van de as op een andere plaats dan de begraafplaats of de Belgische territoriale zee
crematie, gevolgd door begraving van de as op een andere plaats dan de begraafplaats
crematie, gevolgd door bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats
Aangewezen persoon :
Plaatsvervangende ontvanger:
1.
2.
3.
Gewenste bestemming in geval van einde behoud :

Informatie over de begrafenis

Mijn stoffelijk overschot zal rusten De ceremonie wordt Plaats van de ceremonie
In het funerarium
In mijn woonplaats
Op de plaats van overlijden
Mijn lichaam zal begraven worden
Mijn as zal worden verstrooid
Mijn as zal worden bijgezet
op gemeentegrond
In nieuwe concessie/ columbarium
Bestaande concessie/ columbarium
Namens :
Perceelnummer / Kadaster :
In grafkelder/Cavurne nieuw
In grafkelder/Cavurne bestaande
Namens :
Perceelnummer / Kadaster :
Op de begraafplaats van :

Andere wensen

Gewenste muziek Tekst om voor te lezen Bloemen De uitvaartplechtigheid Overlijdensberichten
zijn niet nodig
zijn toegestaan en mijn voorkeur gaat uit naar 		zal open zijn voor het publiek
beperkt zich tot de familie
vindt plaats in intieme kring

is gewenst
is niet nodig

Nuttige informatie

Ik heb een uitvaartverzekering: Ja Nee
Verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:

Will

Ik heb een testament: Ja Neen
Het bevindt zich : Bij de notaris In de kluis In het trouwboekje Op een andere plaats
Aanvullende informatie:


Orgaandonatie

Ik schenk mijn lichaam aan de wetenschap: Ja Nee
Doneer mijn overblijfselen aan het Instituut voor Anatomie: :
Vrije Universiteit Brussel
Katholieke Universiteit Leuven
Universiteit Luik
Universiteit Bergen Henegouwen
Universiteit Namur
Universiteit Antwerpen
KULeuven


Ik sta mijn organen af: Ja Neen

Mijn andere wensen

Begrafenis

De aangewezen persoon om mijn uitvaart te organiseren is:
Wonende te
In de hoedanigheid van :

Begrafenisonderneming

Ik wens dat mijn uitvaart wordt geregeld door de volgende begrafenisonderneming:

Uw dossier is niet klaar!

Naam
Voornaam
Postadres
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mail
Geboorteplaats
Geboortedatum
rijksregisternummer
Burgerlijke stand
Godsdienstige of niet-godsdienstige uitvaartplechtigheid
Wijze van teraardebestelling
Rustplaatsen van het lichaam
Andere wensen : Bloemen
Andere wensen: Ceremonie
Andere wensen : Overlijdensbericht
Ik geef toestemming voor de donatie van mijn organen
De persoon die bevoegd is om mijn begrafenis te verzorgen

Zie het document
Afdrukken
Per e-mail versturen